- Anatomia Cardíaca: Exame e Terminologia

Doenças do Coração na Criança e no Adolescente - Capítulo 02 - Anatomia Cardíaca: Exame e Terminologia
Exame das Estruturas Cardíacas
Uma compreensão básica sobre a anatomia cardíaca forma a base do diagnóstico da cardiologia pediátrica. É também um pré-requisito para a interpretação adequada das imagens produzidas pelas radiografias, angiografias, ecocardiografias ou ressonância magnética. Neste capítulo, a anatomia cardíaca é apresentada de maneira segmentar, com ênfase na comparação entre as estruturas análogas das partes direita e esquerda do coração. Apesar de a terminologia anatômica-padrão ser utilizada, os anglicismos são privilegiados, sendo os termos comuns em latim colocados entre parênteses, em seguida ao termo anatômico, como, por exemplo, crista terminal (crista terminalis).
Mediastino
Características Gerais
Mantendo as origens embrionárias como estruturas da linha média, o coração e os vasos da base ocupam a porção média do tórax no interior do mediastino. Os limites anatômicos do mediastino são os seguintes:- anteriormente, o esterno e as costelas adjacentes;- posteriormente, a coluna vertebral e as costelas adjacentes;- lateralmente, a porção média das pleuras parietais (pleurae);- superiormente, o plano da primeira costela;- inferiormente, o diafragma.O mediastino, por sua vez, é dividido em quatro regiões 2.1. O coração, o arco aórtico, e a aorta descendente são localizados nas regiões média, superior e posterior, respectivamente. Outras estruturas mediastinais são:- esôfago;- traquéia;- brônquios principais direito e esquerdo;- timo;- linfonodos;- nervos autônomos;- duto torácico;- pequenos vasos (incluindo os vasos brônquicos, esofágicos, veias ázigos e hemiázigos).Tamanho do CoraçãoDiferenças Relacionadas com a IdadeO tamanho do coração, em relação à cavidade torácica, varia com a idade. Radiologicamente, o índice cardiotorácico normal é de 60% ou menos nos recém-nascidos e de 50% ou menos nas crianças e adultos. Estes índices, entretanto, são válidos somente para a inspiração profunda máxima, o que pode ser difícil de ser obtido nos recém-nascidos e infantes. Uma avaliação radiológica precisa dos vasos da base pode, também, ser dificultada pelo timo, que se superpõe a eles.Peso do CoraçãoO tamanho do coração é proporcional ao tamanho do corpo, correlacionando-se melhor com a área de superfície corpórea e com o peso do que com a altura. Em atletas com bom condicionamento físico, com hipertrofia cardíaca fisiológica, o peso do coração pode-se aproximar ou exceder levemente os limites máximos da normalidade. O peso do coração varia também com o sexo: os homens têm corações mais pesados do que os das mulheres, acima de 35 kg do peso corpóreo.Estimativa do TamanhoO tamanho do coração pode ser estimado, de maneira bastante geral, como sendo o tamanho de um punho. É importante lembrar, ao observar imagens do coração de crianças, que o tamanho do coração é semelhante ao punho do paciente, e não ao punho do examinador.
Posição Cardíaca
In Situ
No interior do mediastino, o ápex cardíaco está normalmente direcionado para a esquerda, anteriormente e inferiormente (levocardia). Em recém-nascidos, a direção apical é mais horizontal do que nas crianças e adultos.
Pericárdio
Características Gerais
O pericárdio tem diversas funções:- recobre o coração;- o pericárdio parietal circunda o coração, tal como um balão repleto de fluido recobre um punho pressionado contra ele;- o pericárdio parietal limita as dimensões diastólicas do coração.Entre as duas camadas do pericárdio, no interior do saco pericárdico, o líquido pericárdico seroso (até 20 ml em adultos) lubrifica o coração e permite seus movimentos relativamente livres de atrito no interior do tórax.

Pericárdio Parietal

Este saco forte, flask-shaped, circunda o coração e fixa-se aos vasos da base, de tal modo que as seguintes estruturas são de localização intrapericárdica:- aorta ascendente;- tronco da artéria pulmonar;- dois a 4 cm finais da veia cava inferior, na sua junção com o átrio direito;- pequenos segmentos das veias pulmonares;- veia cava inferior intratorácica.ElasticidadeCom uma quantidade mínima de tecido elástico, o pericárdio fibroso não pode-se distender muito. Por conseguinte, a acumulação rápida de apenas 200 ml de líquido pericárdico em adultos geralmente produz características hemodinâmicas de tamponamento cardíaco. Na situação de aumento crônico do coração, entretanto, como acontece no crescimento normal do corpo, ou nas situações de dilatação cardíaca, o pericárdio parietal é estirado e cresce, acomodando o aumento do volume cardíaco.
Pericárdio Visceral (Epicárdio)
Esta cobertura do coração e porções intrapericárdicas dos grandes vasos consiste em uma camada delicada de celas mesoteliais e o tecido gorduroso subjacente, os vasos coronários e os nervos, ao longo da superfície do coração
.- Tecido gorduroso tende a se acumular dentro dos sulcos (sulci) atrioventricular, interventricular e interatrial, assim como ao longo da margem aguda do ventrículo direito e dos ramos coronários.
- Porções proeminentes de tecido gorduroso recobrem as origens das artérias coronárias, entre a aorta e os apêndices atriais
.- Com o aumento da idade, a gordura epicárdica aumenta de quantidade e pode infiltrar o septo interatrial.
Topografia Externa
Características Gerais
- O sulco atrioventricular (sulcus) define o plano da base do coração que contém as quatro válvulas cardíacas.
- Os sulcos interventriculares anteriores e inferiores indicam o plano do septo interventricular.- Os dois ventrículos são semelhantes em tamanho
.- Os dois átrios são apreciavelmente menores que os ventrículos.- As artérias coronárias direita e circunflexa caminham ao longo da superfície do coração, nos sulcos atrioventriculares direito e esquerdo, respectivamente.
- As artérias coronárias descendente anterior e descendente posterior percorrem os sulcos interventricular anterior e interventricular inferior, respectivamente.

Características da Base
-ÁpiceEixo Ventricular
Os ventrículos são aproximadamente cônicos e têm uma base e um ápice. A direção da base-ápice (ou eixo) para ambos os ventrículos é desviada para a esquerda, anterior e inferior, e as duas direções são aproximadamente paralelas.
Ápice Verdadeiro
Como o comprimento da base-ápice esquerda é normalmente maior que o da direita, o ápice ventricular esquerdo geralmente caracteriza o ápice verdadeiro do coração. Os ventrículos direitos podem formar o ápice cardíaco, quando o ventrículo esquerdo é hipoplásico, ou quando o ventrículo direito se encontra dilatado. Raramente, um ápice bífido resulta, quando a goteira interventricular é apicalmente profunda
.Ponto de Impulso Máximo
O ápice cardíaco normalmente é localizado ao longo da linha hemiclavicular esquerda, no quarto ou quinto espaço intercostal. Clinicamente, o ponto de impulso máximo normalmente corresponde à região anterosseptal do ventrículo esquerdo, em lugar do verdadeiro ápice cardíaco.
Posições das Câmaras e dos Grandes Vasos
A interpretação adequada das imagens cardíacas requer um conhecimento de qual é o tamanho normal e a forma das câmaras cardíacas e dos grandes vasos, bem como a sua relativa posição tridimensional (Fig. 2.2):
- O átrio direito é uma câmara lateral direita.- O átrio esquerdo repousa na linha média, posteriormente.- O ventrículo direito é uma câmara anterior direita.
- O ventrículo esquerdo é uma estrutura posterior esquerda.
- Os átrios são localizados em posição ligeiramente superior em relação aos ventrículos.
- A aorta surge posteriormente, inferiormente e à direita do tronco pulmonar.

Em pacientes com cardiopatias congênitas, os tamanhos relativos e as posições das câmaras cardíacas e dos grandes vasos podem variar consideravelmente em relação ao padrão normal.

Grandes Veias

Veias Sistêmicas
A jugular interna e as veias subclávias fundem-se para formar as veias braquiocefálicas (ou veias inominadas) bilateralmente (Fig. 2.3). Estas junções são normalmente guardadas por válvulas venosas.Veias BraquiocefálicasEstes vasos penetram no mediastino ao nível da primeira costela, posteriormente à articulação esternoclavicular.
Veia Cava Superior
Ambas as veias braquiocefálicas fundem-se para formar a veia cava superior (vena cava), que se situa anteriormente ao ramo direito da artéria pulmonar e de encontro à parede póstero-lateral da aorta ascendente. A veia ázigos arqueia em cima do brônquio direito e esvazia-se posteriormente na veia cava superior
.Como uma estrutura lateral direita, ela contribui para formar a borda superior direita da silhueta cardíaca radiológica na projeção frontal. Aproximadamente um terço à metade de seu comprimento é intrapericárdico, à medida que se aproxima do átrio direito.
Veia Cava Inferior
A porção supra-hepática deste vaso, que só tem alguns centímetros de comprimento, une-se à superfície inferior do átrio direito, logo depois de atravessar o diafragma. O óstio desta veia é guardado por uma ponta diminuta de tecido em formato de crescente, a válvula de Eustáquio.A veia cava inferior (vena cava) recebe drenagem venosa sistêmica dos membros inferiores, vísceras retroperitoneais e circulação portal (veja a Fig. 2.3). Como as veias do sistema digestivo abdominal drenam através do fígado, substâncias ingeridas são metabolizadas, antes de ter acesso ao resto do corpo.

Plexo Venoso Vertebral

O plexo venoso vertebral não se une à veia cava inferior diretamente. Em vez disso, drena para as veias intracranianas, intercostais, lombares, sacrais laterais, como também para o sistema portal pelo plexo venoso retal. Assim, infecções ou metástases tumorais podem-se difundir para os corpos vertebrais ou para o sistema nervoso central por esta cadeia vascular.

Seio Coronário

O seio coronário percorre o sulco atrioventricular esquerdo. Recebe a grande veia cardíaca, como também as veias posterior, média e as veias cardíacas pequenas, drenando no átrio direito próximo ao septo interatrial e ao orifício da veia cava inferior.

Óstio e Valva de Tebésio

O óstio do seio coronário é circundado por um tecido com características valvulares, em forma crescente, a válvula de Tebésio. Quando grande e extensivamente fenestrada, esta válvula é conhecida como rede de Chiari. Uma comissura existe entre a válvula de Tebésio (do seio coronário) e a válvula de Eustáquio (da veia cava inferior).
Raramente, pode ocorrer que um seio coronário sem cobertura drene diretamente no átrio esquerdo, ou que o óstio do seio coronário seja atrésico.

Veias Pulmonares

Veias pulmonares superiores e inferiores de cada pulmão unem-se na porção póstero-lateral do átrio esquerdo.

Curso

As veias pulmonares inferiores direita e esquerda cursam ao longo do aspecto inferior do brônquio principal correspondente. Em contraste, as duas veias superiores cursam anteriormente ao brônquio respectivo e, ao nível do hilo pulmonar, colocam-se anteriormente à artéria pulmonar intermediária direita e ao ramo esquerdo da artéria pulmonar. Átrios (Quadro 2.1)

Características Gerais

Os átrios direitos e esquerdos são câmaras de recepção para o sangue que volta dos sistemas venosos sistêmicos e pulmonares, respectivamente.
Átrio Direito

Esta câmara póstero-lateral direita, junto com as veias cavas (venae cavae), forma a borda lateral direita da silhueta cardíaca no estudo radiológico frontal. O átrio direito tem as seguintes funções:- recebe sangue das duas veias cavas, seio coronário e numerosas pequenas veias de Tebésio;- ejeta sangue pela válvula tricúspide e para o ventrículo direito;- estruturalmente, consiste em parede livre e componentes do septo interatrial.

Parede Livre do Átrio Direito

Interiormente, a parede livre do átrio direito tem uma região posterior lisa e uma região anterior mais muscular (Fig. 2.4).
- A porção posterior recebe as duas veias cavas e tem uma aparência semelhante à de uma veia, de acordo com sua origem embriológica a partir do seio venoso (sinus venosus).
- A porção anterior exibe uma parede muscular e um apêndice atrial de forma piramidal grande, que se mantém em contato com a aorta ascendente e recobre a porção proximal da artéria coronária direita.
- A crista terminal (crista terminalis), uma proeminência em formato de C de tecido muscular, separa as duas regiões e forma uma das áreas para condução internodal.

Numerosos músculos pectíneos surgem da crista terminal e cruzam como protuberâncias paralelas ao longo da parede anterior da parede livre. A crista terminal e os músculos pectíneos (pectinatus é a palavra latina para “pente”) podem ser comparados à armação e dentes de um pente, respectivamente. Um arranjo irregular dos músculos pectíneos também é encontrado dentro do apêndice atrial. Como resultado, um eletrodo de marcapasso atrial prontamente se aloja neste local no momento do implante.

Septo Atrial

Quando visto de uma perspectiva lateral direita, o septo tem um componente interatrial (entre os átrios direito e esquerdo) e um componente atrioventricular (entre o átrio direito e o ventrículo esquerdo). A porção interatrial é relativamente pequena, e sua característica mais proeminente é a fossa oval (fossa ovalis).

Fossa Oval: Consiste no limbo (limbus) e uma válvula. O limbo é um anel muscular em formato de ferradura que forma uma via para a condução internodal. A válvula da fossa oval consiste em um folheto central de tecido delgado e fibroso (veja a Fig. 2.4).
Forame Oval: Constitui uma comunicação potencial entre os dois átrios.- Localiza-se entre a porção ântero-superior do limbo e a válvula da fossa oval, e, a seguir, através de uma perfuração valvular natural, o segundo óstio (ostio secundum), comunicando-se com o átrio esquerdo (veja a Fig. 2.4)
.- Embora patente ao longo da vida fetal, ele se fecha funcionalmente logo após o nascimento, à medida que a pressão atrial esquerda começa a exceder a pressão do átrio direito, sendo a válvula da fossa oval pressionada de encontro ao limbo.

Patência: Em cerca de dois terços dos indivíduos, o forame oval se fecha permanentemente durante o primeiro ano de vida, na medida em que o tecido fibroso sela a válvula ao limbo da fossa oval. Assim, em cerca de um terço dos infantes, crianças e adolescentes, esta válvula só fecha quando a pressão no átrio esquerdo excede a pressão do átrio direito. Durante a manobra de Valsalva, por exemplo, um pequeno shunt direito-esquerdo pode ser descoberto ecocardiograficamente em pessoas com um forame oval patente.

Defeitos Septais: Na dilatação atrial pronunciada, o septo interatrial pode-se estirar a tal extensão que o limbo já não cubra o segundo óstio, resultando em um forame oval patente por incompetência valvular — trata-se de um defeito do septo interatrial adquirido.Em contraste, as fenestrações da válvula são a causa mais comum dos defeitos dos septos atriais congênitos. Tecido de válvula excessivo pode-se ondular durante o ciclo cardíaco e formar um aneurisma da fossa oval.Septo Atrioventricular: Como o anel da válvula tricúspide se prende à parte mais inferior do septo (mais apical) do que o anel mitral, miocárdio septal é interposto entre o átrio direito e o ventrículo esquerdo. Esta interposição constitui o septo atrioventricular (veja a Fig. 2.4).

Papel na Condução: O septo atrioventricular corresponde ao triângulo de Koch, um importante marco anatômico cirúrgico, porque contém o nodo atrioventricular e a porção proximal (penetrante) do feixe atrioventricular (His).

Protuberância Aórtica: Uma porção mediana da parede livre repousa de encontro ao seio aórtico direito, que se protrunde um pouco na cavidade atrial como a protuberância aórtica (torus aorticus). É limitado pelas seguintes estruturas:- limbo da fossa oval;- óstio do apêndice atrial;- anel tricúspide;- septo atrioventricular.

Fluxo Atrial: Devido à hemodinâmica do fluxo sangüíneo no interior do átrio direito na vida intra-uterina, sangue com baixo teor de oxigênio da veia cava superior é direcionado ao orifício da valva tricúspide, onde um sangue bem-oxigenado, proveniente da placenta, chega ao coração pela veia cava inferior, dirigido pela válvula de Eustáquio através do forame oval até o átrio esquerdo. Por conseguinte, a maior parte do sangue oxigenado na circulação fetal segue, pelo lado esquerdo do coração, para as artérias coronárias, extremidades superiores e o sistema nervoso central, que se encontra em rápido desenvolvimento. Ao longo da vida após o nascimento, esta orientação das veias cavas é mantida.

Átrio Esquerdo

O corpo desta câmara póstero-superior, que se situa na linha média devido à sua localização posterior, não contribui para as margens da silhueta cardíaca na radiologia frontal. O apêndice atrial esquerdo, porém, quando aumenta, pode produzir uma protuberância ao longo da borda cardíaca esquerda, entre o ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar. O átrio esquerdo tem as seguinte funções:- recebe o sangue pulmonar;- expele este sangue através da válvula mitral em direção ao ventrículo esquerdo;- consiste em uma parede livre e num septo.Estruturas contíguas afetam e são afetadas por este átrio.- Interpostos entre o átrio esquerdo e os corpos vertebrais, encontram-se, à direita, o esôfago e a aorta torácica descendente à esquerda.- A bifurcação da artéria pulmonar e o brônquio principal esquerdo cursam ao longo de sua porção superior.- Os seios aórticos esquerdo e posterior podem fazer recuar a parede atrial como a protuberância aórtica (torus aorticus).Na ocorrência de dilatação atrial esquerda, a radiografia mostra o seguinte:- o brônquio esquerdo é empurrado para cima;- o esôfago é deslocado para a direita.

Parede Livre do Átrio Esquerdo

A parede livre inclui um corpo em forma de cúpula, que recebe as veias pulmonares, e um apêndice atrial (com formato de um dedo). As duas regiões são externamente separadas pela veia coronária atrial esquerda e pelo ligamento de Marshall, e internamente pelo óstio do apêndice atrial. Por fora do apêndice atrial, o corpo do átrio esquerdo não contém nenhum músculo pectíneo, e não há nenhuma crista terminal.

Septo Interatrial

Quando visto da esquerda, o septo é completamente interatrial. Ao longo de sua borda ântero-superior, a válvula da fossa oval contém uma ou mais fenestrações e constitui a contrapartida embriológica do segundo óstio. Se uma sonda passada através das fenestrações entra no átrio direito, o forame oval é considerado patente. Nem o limbo da fossa oval nem o septo e atrioventricular são visíveis do átrio esquerdo. Várias pequenas veias de Tebésio drenam diretamente na cavidade atrial esquerda, particularmente ao longo do septo interatrial.Válvulas AtrioventricularesCaracterísticas GeraisAs válvulas atrioventriculares mantêm um fluxo unidirecional de sangue e eletricamente separam os átrios e os ventrículos. Cada válvula tem cinco componentes:- o aparelho valvular inclui o anel, folhetos e comissuras;- o aparelho inclui as cordas tendíneas (chordae tendineae) e os músculos papilares.AnelO anel de cada válvula, em forma de sela, é uma estrutura pouco definida de tecido fibroso, do qual surgem os folhetos. Embora o anel mitral seja um anel contínuo de colágeno, o anel tricúspide apresenta tecido conjuntivo frouxo em pontos de descontinuidade anular. Por conseguinte, quando ocorre a dilatação ventricular, surge mais rapidamente a dilatação anular da válvula tricúspide do que a dilatação anular da válvula mitral.Folhetos (Cúspides)Visualmente, estas estruturas constituem folhetos delicados de tecido fibroso.- Inserções de cordas tendíneas diretamente ao longo das extremidades das cúspides conferem aos bordos livres dos folhetos uma aparência denteada.- As cordas tendíneas também se inserem ao longo da porção ventricular de cada folheto (o denominado “bolso” da válvula), apoiando, assim, o folheto durante a sístole ventricular.- No aspecto atrial, a extremidade final aparece como uma junção doente bem-definida entre o corpo, mais delgado (ou zona clara), e a região de contato, mais espessa (ou zona áspera) do folheto.A abertura rápida e o fechamento da válvula são possíveis, porque os folhetos se mostram delgados e complacentes, e apenas são fixos ao anel e aos músculos papilares.- Durante o fechamento, folhetos que se opõem contactam um ao outro ao longo das superfícies entre as bordas livre e de fechamento (Fig. 2.5).- Em aproximadamente 50% dos fetos e infantes, cistos de sangue aparecem como pequenos (< href="javascript:abrir(">Fig. 2.5). Em nível do folheto médio, porém, o orifício torna-se triangular. O plano do anel tricúspide direciona-se para o ápice do ventrículo direito.FolhetosOs folhetos septal e posterior repousam contra o septo interventricular e a parede inferior do ventrículo direito, respectivamente. O folheto anterior forma uma cortina intracavitária proeminente, que parcialmente separa as áreas da via de entrada e de saída do ventrículo.O folheto anterior é o mais móvel dos três. O folheto septal, em virtude de suas numerosas cordas tendíneas presas ao longo do septo interventricular, é o menos móvel.Os tamanhos relativos dos três folhetos variam grandemente de pessoa para pessoa.Músculos PapilaresO Músculo Anterior- É o maior e o mais bem-formado dos três músculos papilares.- Origina-se da margem aguda do ventrículo direito.- Pode ser único ou bífido.- Provê inserções de cordas tendíneas para os folhetos anterior e posterior.O Pequeno Músculo Papilar Posterior- Surge da parede inferior nas proximidades do septo.- Juntamente com os músculos papilares acessórios e trabéculas, tem anexos de cordas tendíneas para os folhetos posterior e septal.O Músculo Papilar Medial- Também é chamado de músculo papilar do cone (conus) ou o músculo de Lancisi.- Emana ao longo do aspecto superior da banda septal, ao nível do septo membranoso.- Tem anexos de cordas tendíneas aos folhetos septal e anterior.- Embora proeminente nos infantes e crianças, tipicamente funde-se com a banda septal e se torna pequeno ou ausente na idade adulta.Válvula MitralAnelO anel da mitral muda de forma durante o ciclo cardíaco, de circular na diástole para elíptico durante a sístole. O orifício diastólico é elíptico ou com o formato de uma bola de futebol americano, ao nível do folheto medial.Ao contrário do anel tricúspide, o anel mitral é dirigido mais para a porção média do septo interventricular do que para o ápice. Embora toda a sua circunferência se conecte ao átrio esquerdo acima, só uma porção em forma de C se liga à parede livre subjacente do ventrículo esquerdo.Os restantes 30% do anel têm localização intracavitária, preso ao folheto mitral anterior, e se continua com o anel da válvula aórtica.FolhetosA válvula mitral tem dois folhetos; as outras três válvulas têm três folhetos ou cúspides cada uma.- O folheto mitral semicircular anterior, como o folheto tricúspide anterior, forma uma cortina intracavitária que separa parcialmente as áreas de entrada e de saída no ventrículo (veja a Fig. 2.5). Ao contrário do ventrículo direito, porém, na verdade forma parte da via de saída do ventrículo e pode contribuir para a obstrução subaórtica em situações tais como a cardiomiopatia hipertrófica.O folheto retangular posterior normalmente é subdividido, através de comissuras secundárias, em três subáreas semicirculares.As áreas de superfície dos dois folhetos são praticamente idênticas, e juntas elas provêem quase duas vezes a área necessária para fechar o orifício anular sistólico. Como algumas dobras e enrugamentos de tecido dos folhetos e, também, uma área de superfície apreciável para contato entre folhetos são necessários para assegurar um fechamento competente, os folhetos mitrais não são tão redundantes quanto poderiam parecer inicialmente.ComissurasA válvula mitral tem duas comissuras principais, abaixo das quais estão os dois músculos papilares principais. Além das cordas tendíneas habituais, duas cordas de braço espessas e proeminentes, uma de cada músculo papilar, prendem-se ao aspecto ventricular do folheto anterior e proporcionam suporte adicional. Em aproximadamente 50% das pessoas, estruturas conhecidas como pseudotendões do ventrículo esquerdo surgem de um músculo papilar e se inserem tanto sobre o septo como sobre o músculo papilar oposto.Músculos PapilaresOs músculos papilares ântero-lateral e póstero-medial têm certas características comuns:- Originam-se da parede livre do ventrículo esquerdo.- Podem ter espessura semelhante àquela da parede ventricular.- Ocupam o terço médio do comprimento base-ápice do ventrículo esquerdo em corações normais, bem como hipertrofiados e dilatados.Certas características distinguem os dois músculos papilares.O Músculo Papilar Ântero-lateral- É comumente único, com um sulco na linha média.- Normalmente é irrigado pelas artérias coronárias descendente anterior e circunflexa.- É maior e se estende mais próximo ao anel mitral que o músculo póstero-medial.O Músculo Papilar Póstero-medial- É geralmente múltiplo ou, então, bífido ou trífido.- Mais comumente é nutrido somente pela artéria coronária direita.Comparação das Válvulas AtrioventricularesCaracterísticas distintas das válvulas tricúspide e mitral são comparadas no Quadro 2.1 (veja também a Fig. 2.5).De um ponto de vista prático, a identificação da inserção mais baixa no septo do anel tricúspide, diferentemente do mitral, pode ser avaliada com a ecocardiografia de quatro câmaras (veja a Fig. 2.4) em corações malformados, como também nos normais.VentrículosCARACTERÍSTICAS GERAISFluxo SangüíneoNormalmente, um ventrículo recebe sangue por uma válvula atrioventricular de um átrio e bombeia-o por uma válvula semilunar em uma grande artéria. Como as quatro válvulas cardíacas se encontram no mesmo plano na base do coração, o sangue, entrando e saindo de um ventrículo, segue um curso em forma de um V.Durante a sístole ventricular, tanto a distância base-ápice como o diâmetro eixo-menor diminuem, expelindo, assim, o sangue da câmara e ajudando no fechamento da válvula atrioventricular, diminuindo seu tamanho anular.Massa e EspessuraO peso do coração, que aproximadamente corresponde à massa ventricular, é relacionado à área da superfície corpórea ou ao peso, para todos os grupos etários. Em corações normais, a relação entre a espessura da parede livre ventricular esquerda e o septo interventricular é 1,1 (variação de 0,8 a 1,4), e a relação entre a espessura ventricular esquerda e direita é 3 (variação de 2 a 6).Diferenças Relacionadas à IdadeO ventrículo direito em fetos e neonatos difere do encontrado em pessoas mais velhas. Durante a vida fetal, a presença de um canal arterial patente (ductus arteriosus) é associada com a equalização das pressões da aorta e da artéria pulmonar, e um estado de hipertensão pulmonar fisiológica. Assim, a hipertrofia do ventrículo direito é evidente durante a vida fetal e neonatal, e a espessura do ventrículo direito é semelhante à do ventrículo esquerdo (Fig. 2.6).Ventrículo DireitoForma e ContornoCâmara anterior direita que normalmente não contribui para a silhueta radiológica cardíaca frontal.RegiõesAnatomicamente, o ventrículo direito pode ser dividido em uma via de entrada, trabecular, e uma via de saída. Este conceito de uma câmara tripartida correlaciona-se bem com o desenvolvimento embriológico do ventrículo direito.- A porção de entrada é associada com a valva tricúspide, e sua borda é definida pelas inserções das cordas tendíneas.- Anteroapicalmente, feixes musculares proeminentes atravessam a câmara desde o septo até a parede livre ventricular, e demarcam a região trabecular. Amostras de tecidos para biópsia cardíaca são obtidas em tal local, e também nesta região são impactados eletrodos de marcapasso transvenoso.- O remanescente do ventrículo tem as paredes relativamente lisas e forma a via de saída — um anel de miocárdio conhecido como cone (conus), infundíbulo (infundibulum), ou via de saída do ventrículo direito.Crista SupraventricularEste anel muscular em formato de C forma uma abertura não-obstrutiva que se abre na via de saída. Consiste em uma banda parietal, septo da via de saída, banda septal e banda moderadora (veja a Fig. 2.6).- A banda parietal é uma estrutura de parede livre que separa as válvulas tricúspide e pulmonar.- Abaixo da comissura direita-esquerda de ambas as válvulas semilunares, a área de saída do septo separa as duas vias de saída ventriculares.- A banda septal é uma estrutura em formato de Y com um talo longo e largo, e membros inferiores e anteriores menores. Os dois membros, por sua vez, emolduram a área septal de saída e originam o músculo papilar medial da tricúspide.- Apicalmente, a banda septal funde-se com trabeculações apicais e dá lugar à banda moderadora, que se insere na base do músculo papilar tricúspide anterior. O sub-ramo do ramo de condução direito percorre um trajeto ao longo das bandas septal e moderadora.Septo InterventricularQuando visto de uma perspectiva oblíqua anterior direita, o septo interventricular é amoldado como um triângulo, cujos vértices correspondem ao ápice cardíaco, ao anel da válvula pulmonar, e ao aspecto mais inferior do anel da válvula tricúspide. Normalmente, a distância do ápice para o anel da válvula pulmonar é aproximadamente 25% maior do que do ápice até o anel tricúspide. O septo membranoso fica a meio caminho entre o anel da válvula pulmonar e o aspecto inferior do anel tricúspide.Usando estes marcos, a superfície do septo interventricular pode ser dividida em regiões que são úteis para a definição ecocardiográfica da posição dos defeitos septais. Uma linha tirada do septo membranoso ao ápice divide o septo em metades anterior e inferior. Divisões subseqüentes da distância base-ápice em terços (basal, médio e apical) originam seis regiões.- As regiões basal e média inferiormente correspondem à porção da via de entrada do ventrículo direito.- As duas regiões apicais e a região mediana anterior correspondem à área trabecular anteroapical.- A região anterobasal restante corresponde ao septo de saída.Ventrículo EsquerdoEsta câmara posterior esquerda forma a borda esquerda da silhueta radiológica cardíaca frontal. Consiste em componentes septais e da parede livre, e sua entrada e saída são limitadas pelas válvulas mitral e aórtica, respectivamente.Forma e ContornoO ventrículo esquerdo é circular em corte transversal do seu menor eixo e tem a forma aproximada de uma cunha, na visão do eixo longo. Visto em três dimensões, é amoldado como um morango e matematicamente se aproxima de um elipsóide truncado. É interessante notar que, apesar de ser uma câmara cônica (como na estenose aórtica), usa a menor energia para a contração sistólica, e que uma câmara esférica (como na cardiomiopatia dilatada) requer o menor gasto de energia para o enchimento diastólico, gastando a câmara ventricular esquerda elíptica normal a menor energia total sistólica e diastólica.Espessura- A parede livre é mais espessa na base e, em seguida, gradualmente diminui sua espessura em direção ao ápice.- A ponta do ápice, ou ponto apical delgado, tem apenas de 1 a 2 mm em espessura, até mesmo em corações hipertrofiados.- O septo muscular forma um cume arredondado no seu ápice basal, fica mais espesso em sua porção média devido à contribuição da banda septal ventricular direita, torna-se um pouco mais delgado e permanece relativamente constante em espessura. Só se afila ao se fundir com a porção apical da parede livre.Proximidade das VálvulasExiste continuidade fibrosa direta entre o folheto mitral anterior e as cúspides aórticas esquerda e posterior. Esta região é reforçada bilateralmente pelos trígonos fibrosos direito e esquerdo.Septo InterventricularComo no ventrículo direito, a superfície septal do ventrículo esquerdo é aproximadamente triangular. Porém, em contraste, as distâncias do ápice para o anel mitral e do ápice para o anel aórtico são semelhantes. O septo membranoso e o local de continuidade valvular mitroaórtica se encontram em um ponto a meio caminho entre o anel da válvula aórtica e a porção mais inferior do anel mitral. Assim, em cortes do eixo longo cardíaco, uma linha tirada do ponto de continuidade valvular até o ápice divide o ventrículo em uma região de entrada inferior e uma região de saída ântero-superior, e permite identificar o local do septo membranoso.São características do septo:- O ápice ventricular, como também da metade para dois terços da superfície septal, é finamente trabeculado.- Mais basalmente, o septo tem a parede lisa.- O ramo esquerdo de condução percorre a região do subendocárdio.- O septo membranoso encontra-se abaixo da aórtica comissura direito-posterior (veja a Fig. 2.6).- O folheto tricúspide septal insere-se ao longo da porção média do septo e divide-o em componentes atrioventriculares e interventriculares. Os tamanhos relativos destas porções variam inversamente e dependem do nível de inserção da tricúspide.- O septo membranoso como um todo varia consideravelmente em tamanho entre os indivíduos e tende a ser maior em pacientes com a síndrome de Down.Via de SaídaA via de saída do ventrículo esquerdo é formada pelo septo superior, a parede livre ântero-basal e o folheto mitral anterior. A obstrução da via de saída pode resultar de anormalidades em quaisquer destas estruturas.Hipertrofia e DilataçãoA resposta do ventrículo esquerdo para situações de sobrecarga é variável.- Condições, como a estenose aórtica, que impõe uma sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo, induzem à hipertrofia concêntrica sem dilatação apreciável (hipertrofia de pressão).- Desordens que produzem uma sobrecarga de volume, como a regurgitação aórtica crônica, são seguidas de hipertrofia concêntrica e de dilatação da câmara (hipertrofia de volume).Embora tanto a hipertrofia de pressão como a de volume aumentem a massa ventricular, só a hipertrofia de pressão é constantemente associada com a espessura da parede aumentada. Na hipertrofia de volume, a dilatação mascara o grau de hipertrofia, e a espessura mural é freqüentemente normal. Por conseguinte, quando o ventrículo esquerdo se encontra dilatado, a espessura da parede não pode ser usada como um indicador fidedigno de hipertrofia.Comparação dos VentrículosNo Quadro 2.1, são comparadas as características distintas dos ventrículos esquerdo e direito.Como as válvulas atrioventriculares acompanham os ventrículos correspondentes, identificar estas válvulas (observando que a sua diferente inserção anular se nivela ao longo do septo) torna possível estabelecer a morfologia ventricular indiretamente, mas de maneira confiável.A presença de continuidade ou descontinuidade entre as válvulas atrioventriculares e semilunares é também útil, e elas podem ser avaliadas através de várias técnicas de exame ecocardiográfico (veja o Quadro 2.1). Embora as diferenças na espessura e no formato da parede ventricular sejam características em corações normais, freqüentemente elas não se aplicam a corações malformados. Válvulas SemilunaresAs válvulas semilunares são nomeadas de acordo com a grande artéria para a qual elas drenam, e não o ventrículo do qual elas surgem.Características Gerais- Conectam os ventrículos com as grandes artérias.- Mantêm o fluxo do sangue unidirecional.- Consistem em um anel, cúspides e comissuras.- São mais simples que as válvulas atrioventriculares (nenhuma corda tendínea ou músculo papilar).- Têm abertura e fechamento principalmente passivos.Seios ArteriaisAtrás de cada cúspide, encontra-se uma “bolsa” da grande artéria (um seio de Valsalva; isso dá um formato tribulbar, ou de folha de um trevo, à raiz arterial. A junção entre o seio e as porções tubulares distais de uma grande artéria formam uma elevação proeminente (a junção sinotubular). Dos seios aórticos direito e esquerdo, proximalmente a esta junção, surgem as artérias coronárias direita e esquerda, respectivamente. Os seios aórticos direito e esquerdo são chamados freqüentemente (e incorretamente) de seios coronários direito e esquerdo; o seio coronário é, na realidade, uma estrutura venosa que drena no átrio direito.
Anel
O anel de cada válvula semilunar tem o formato de uma coroa, cujos três pontos atingem o nível da junção sinotubular e demarcam as comissuras. Uma comissura, por sua vez, constitui o local no qual duas cúspides se encontram ao longo do anel.CúspidesEstas estruturas em forma de meia-lua (semilunar) são pontas parecidas com bolsas de tecido fibroso delicado. As características principais são:- A extremidade principal de cada cúspide é sua extremidade livre.- A extremidade de fechamento é uma pequena elevação ao longo da superfície ventricular da cúspide (Fig. 2.7).- O montículo pequeno e fibroso, ao centro de cada cúspide e ao longo da extremidade livre, é o nódulo de Arantius.
- O nódulo de Arantius é flanqueado por duas áreas em crescendo (lúnulas) que constituem as superfícies de contato entre as cúspides adjacentes durante o fechamento da válvula.
- A superfície arterial de cada cúspide, junto com seu seio arterial, forma o “bolso” da válvula.
Movimento da Válvula
Como as válvulas atrioventriculares, histologicamente as válvulas semilunares consistem em camadas fibrosa (fibrosa) e esponjosa (spongiosa). As cúspides contêm pouco tecido elástico e apresentam pequeno recuo elástico. Como estruturas móveis passivas, elas não têm memória de formato e nenhuma tendência para assumir uma posição aberta ou fechada.Durante a contração ventricular isovolumétrica, a expansão da raiz arterial pode produzir a separação das comissuras, sendo, assim, iniciada abertura valvular.- Durante a sístole ventricular, as cúspides “ondulam” em direção ao seio arterial.- No decorrer da diástole ventricular, as cúspides movem-se de volta ao centro do lúmen arterial, à medida que o fluxo de sangue retrógrado enche cada “bolso” da válvula.
Válvula Pulmonar
As características principais desta válvula semilunar são as seguintes:- fica mais próxima à parede do tórax, perto da borda esternal esquerda superior;- seu orifício é dirigido em direção ao ombro esquerdo;- aparece parcialmente submersa dentro de uma cratera de músculo infundibular, uma vez que o miocárdio ventricular direito estende-se em direção aos seios pulmonares;- o membro ântero-superior da banda septal estende-se sobre o seio pulmonar esquerdo;- as trabeculações paralelas à banda parietal inserem-se no seio pulmonar direito;- as extensões trabeculares sobre o seio anterior são menos proeminentes.
Válvula Aórtica
O anel desta válvula semilunar é uma estrutura da linha média, e seu orifício dirige-se para o ombro direito. Assim, os sopros sistólicos são ouvidos melhor ao longo da borda esternal superior direita e se irradiam para o pescoço.SeiosEm virtude de sua posição central, a válvula aórtica e seus seios contactam as quatro câmaras cardíacas. Esta consideração é importante, quando se avaliam os aneurismas dos seios aórticos de origem congênita ou infecciosa.
- O seio aórtico direito limita-se contra o ápice ventricular septal e a banda ventricular parietal direita. É coberto em parte pelo apêndice atrial direito.- O seio aórtico esquerdo repousa contra a parede livre anterior do ventrículo esquerdo e uma parte do folheto mitral anterior. Limita a parede livre atrial esquerda e é coberto em parte pelo tronco pulmonar e pelo apêndice atrial esquerdo.
- O seio aórtico posterior encontra-se sobre o septo interventricular e uma parte do folheto anterior da mitral, formando parte do seio transversal, limitando o septo interatrial, e recuando ambas as paredes livres atriais, como a protuberância aórtica (torus aorticus).
Comparação das Valvas Semilunares
Ao longo do desenvolvimento fetal e da infância, as válvulas aórtica e pulmonar são virtualmente idênticas. Durante a infância, porém, pressões mais altas das cavidades esquerdas levam as cúspides aórticas a se espessarem e ficarem mais opacas que as cúspides pulmonares. Este processo continua ao longo de vida.
As dimensões anulares das válvulas aórtica e pulmonar são semelhantes desde o nascimento e durante as primeiras quatro décadas de vida. Além da idade de 40 anos, porém, a taxa de dilatação anular idade-relacionada é maior para a válvula aórtica do que para a válvula pulmonar.
Base do Coração
A base cardíaca é definida no plano do sulco atrioventricular (sulcus) e engloba as quatro válvulas cardíacas. Também contém o esqueleto cardíaco fibroso, que tem as seguintes funções:- soldar juntos os anéis valvulares (annuli);- fundir, mas também separar eletricamente os átrios e os ventrículos;- prover um substrato firme contra o qual os ventrículos possam-se contrair.
Esqueleto Cardíaco
A base do esqueleto cardíaco é a válvula aórtica de localização central, mas ele também contém os quatro anéis das válvulas e os seus anexos fibrosos intervalvulares (o direito, o esquerdo e o trígono fibroso intervalvular, bem como o ligamento do cone).- O trígono fibroso intervalvular está interposto entre a comissura aórtica posterior esquerda e o folheto mitral anterior.- Os trígonos fibrosos esquerdo e direito projetam-se de cada lado e se prendem ao remanescente do folheto mitral anterior.
Dado o seu posicionamento, estes trígonos fibrosos provêem o substrato anatômico para a continuidade valvular mitroaórtica direta. O septo membranoso, junto com o trígono fibroso direito, funde a comissura aórtica posterior direita com a comissura tricúspide ântero-septal. Assim, o trígono fibroso direito (também conhecido como corpo central fibroso) solda as válvulas aórtica, mitral e tricúspide, e forma o componente maior e mais forte do esqueleto cardíaco. Até mesmo na existência de uma comunicação interventricular membranosa, esta conexão é mantida, de forma que a região de continuidade mitral-tricuspídea forma a parede posterior do defeito.Próximo da comissura aórtica direita-esquerda, o ligamento do cone (conus) provê uma conexão diminuta entre a aórtica e as válvulas pulmonares.
Assim, cada comissura da válvula aórtica é fundida a uma das outras três válvulas: comissura posterior esquerda para a válvula mitral, comissura posterior direita para a válvula tricúspide e comissura direita-esquerda para a válvula pulmonar.
Orientação das Válvulas
Apesar de sua aparência em desenhos esquemáticos da base cardíaca, as quatro válvulas não se encontram no mesmo plano ou, até mesmo, em planos paralelos.- Por causa do entrelaçar das grandes artérias, as válvulas aórtica e pulmonar são inclinadas 60º para 90º, com os seus orifícios valvulares seu dirigidos para os ombros opostos.- As válvulas tricúspide e mitral são inclinadas 10º para 15º, de tal modo que os seus anéis se aproximam um ao outro ao nível do septo membranoso e se separam ao longo da parede inferior, uma vez que o seio coronário se interpõe entre elas.Estes ângulos podem variar um pouco durante o curso do ciclo cardíaco.
Grandes Artérias
Características GeraisAs grandes artérias são a aorta, as artérias pulmonares e a artéria ductal (ductus arteriosus). Considerando que a aorta e a artéria pulmonar constituem vasos elásticos, a artéria ductal tem uma aparência microscópica única que muda durante a vida fetal e neonatal.- No feto e no neonato, a aorta e as artérias pulmonares são semelhantes em espessura e no número de lâminas elásticas (laminae) dentro de suas camadas médias.- Durante vários meses iniciais de vida, e conseqüente à diminuição pós-natal na pressão e resistência da artéria pulmonar, as artérias pulmonares mediastinais atenuam-se e diminuem de espessura, e as suas lâminas elásticas tornam-se irregulares e fragmentadas.- Após o primeiro ano de vida, a espessura do tronco pulmonar é menos da metade da espessura da aorta ascendendo adjacente, sendo que os diâmetros destas duas grandes artérias permanecem semelhantes.
Artérias Pulmonares
O tronco pulmonar, ou artéria pulmonar principal, surge do ventrículo direito e segue à esquerda da aorta ascendente, na direção geral do ombro esquerdo. Ao se bifurcar, acontece o seguinte:- a artéria pulmonar esquerda continua como um arco liso e cursa acima do brônquio principal esquerdo;- a artéria pulmonar direita surge a um ângulo à direita e segue abaixo do arco aórtico e por trás da veia cava superior (vena cava).O tronco pulmonar e a artéria pulmonar esquerda contribuem para a borda esquerda da silhueta cardíaca radiológica frontal.Morfologia e Diferenças entre as Artérias PulmonaresComo as artérias pulmonares não exibem simetria bilateral de imagem especular, a relação espacial das artérias principal e lobares com os seus brônquios adjacentes difere entre os pulmões direito e esquerdo, e pode ser usada para determinar a morfologia pulmonar e sidedness (Fig. 2.8).Durante a infância, a cartilagem traqueobrônquica é flexível e pode ser comprimida através das artérias pulmonares hipertensivas.- A compressão crônica do brônquio principal esquerdo e do brônquio do lobo médio direito pode contribuir para o desenvolvimento de broncopneumonia recidivante ou atelectasia nos lóbulos correspondentes.- O deslocamento do arco aórtico para a direita por um tronco pulmonar hipertensivo e dilatado pode produzir um denteamento intratraqueal, que pode ser descoberto radiologicamente, e rouquidão como resultado da compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo.
Circulação Pulmonar
A circulação pulmonar é freqüentemente chamada de “circulação central” ou “menor”. Dentro do pulmão humano:- as artérias pulmonares seguem com as vias aéreas correspondentes;- as veias pulmonares cursam no interior dos septos interlobulares (septa);- neste sistema de baixa-pressão e de baixa-resistência, artérias e veias normalmente apresentam as paredes delgadas;- em geral, as artérias pulmonares maiores de 1 mm em diâmetro são vasos elásticos; aquelas menores de 1 mm são artérias de resistência muscular. Como as arteríolas pulmonares normalmente contêm pouca musculatura na camada média, o termo resistência arteriolar é inexato.Diferenças Relacionadas com a IdadeDurante a vida fetal, há um estado de hipertensão pulmonar fisiológica devido à patência da artéria ductal e equalização das pressões aórtica e pulmonar. Como resultado, a espessura da camada média das artérias pulmonares (musculares) se assemelha à das artérias sistêmicas.Após o nascimento, como a artéria ductal se fecha e a pressão arterial pulmonar diminui, acontece a atenuação da musculatura lisa da camada média, tal que a relação de espessura da média para o diâmetro externo diminui de 20 a 25% em fetos para menos de 10% em infantes de três a seis meses de idade.Artérias BrônquicasAs artérias brônquicas que surgem da aorta descendente provêem a nutrição para as paredes vasculares brônquicas e pulmonares (veja a Fig. 2.8). Para as condições nas quais nenhuma relação direta existe entre o coração e as artérias pulmonares, em que a artéria ductal está ausente, o suprimento de sangue pulmonar normalmente se origina das artérias colaterais sistêmicas que constituem artérias bronquiais aumentadas.AortaEsta artéria elástica, a principal da circulação sistêmica, tem os seguintes papéis:- surge ao nível do anel da válvula aórtica;- termina a sua bifurcação nas artérias ilíacas comuns, em nível do umbigo e da quarta vértebra lombar;- pode ser dividida em quatro regiões distintas (Fig. 2.9).Aorta AscendenteA aorta ascendente encontra-se à direita do tronco pulmonar, quase completamente dentro do saco pericárdico.- A junção sinotubular demarca seu seio e porções tubulares.- Os únicos ramos principais são as artérias coronárias direita e esquerda, que surgem dos seios aórticos direito e esquerdo, respectivamente.Arco AórticoO arco aórtico normalmente localiza-se acima do brônquio principal esquerdo, definindo o arco aórtico esquerdo, e por cima da artéria pulmonar direita. Os seus ramos são os seguintes:- do topo do arco aórtico, surgem, nesta ordem, o tronco braquiocefálico (ou artéria inominada), a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda;em aproximadamente 10% dos indivíduos, a artéria carótida comum esquerda origina-se da artéria braquiocefálica;- em 5% dos pacientes, a artéria vertebral esquerda surge da aorta, entre a carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda.O arco aórtico contribui para formar a borda superior da silhueta cardíaca frontal radiológica, e forma, à esquerda, o botão aórtico.Quando a aorta cursa por cima do brônquio direito, um arco aórtico direito relaciona-se com esta situação. Nesta instância, ocorre o seguinte:- os vasos de arco mostram imagem especular ramificando-se;- as artérias subclávias retroesofágicas aberrantes surgem da lateral do arco, em lugar do seu topo.A maioria das coarctações aórticas acontece em oposição à artéria ductal, distalmente à artéria subclávia esquerda.
Aorta Descendente
A aorta torácica descendente encontra-se adjacente ao átrio esquerdo, esôfago e coluna vertebral.- Os ramos póstero-laterais são as artérias intercostais emparelhadas.- Os ramos anteriores são o brônquico, esofágico, mediastinal, pericárdico e as artérias frênicas superiores.- As artérias brônquicas também podem surgir das artérias intercostais ou subclávias, ou, raramente, de uma artéria coronária.- As veias bronquiais drenam nas veias ázigos e hemiázigos, bem como nas veias pulmonares.Aorta AbdominalA aorta abdominal encontra-se à esquerda da linha média, adjacente à coluna vertebral e a veia cava inferior (vena cava).- Os ramos laterais principais são retroperitoneais: artérias renais, supra-renais, lombares e frênica inferior. Embora as artérias gonadais se originem mais anteriormente, elas também são retroperitoneais.- Todos os outros ramos que surgem anteriormente são artérias intraperitoneais que irrigam o sistema digestivo: artéria celíaca (com os seus ramos gástrico esquerdo, esplênico e ramos hepáticos) e as artérias mesentéricas superior e inferior.Distalmente, a aorta bifurca-se nas artérias ilíacas comuns e origina a artéria sacral mediana.Artéria Ductal (Ductus Arteriosus)Durante vida fetal, a artéria ductal faz o seguinte:- provê um caminho para comunicação entre as circulações pulmonares e sistêmicas;- interpõe-se entre a porção proximal da artéria pulmonar esquerda e a superfície inferior do arco aórtico;- é semelhante em diâmetro com a aorta torácica descendente;- é maior em diâmetro que a artéria pulmonar direita ou esquerda;- é o caminho pelo qual o sangue do ventrículo direito entra na aorta, evitando os pulmões.Dentro de 24 horas depois do nascimento e com a expansão dos pulmões, ocorre o que se segue:- a artéria ductal fecha-se funcionalmente;- ocorre a vasodilatação pulmonar;- todo o sangue do ventrículo direito segue para os pulmões.Mudanças GestacionaisAo longo da gestação, acontecem mudanças estruturais que preparam a artéria ductal para o seu rápido fechamento após o nascimento. Inicialmente, este vaso tem a aparência de uma artéria muscular, em contraste com as artérias elásticas, com as quais se conecta. Durante o terceiro trimestre, acontece o seguinte:- coxins fibroelásticos proliferativos na íntima tornam-se proeminentes;- o espessamento da camada média resulta da proliferação de músculo liso e da deposição de colágeno, elastina e glicosaminoglicanos (mucopolissacárides ácidos).Fechamento DuctalDurante a última parte do terceiro trimestre da gravidez, receptores nas células de músculo liso na média e íntima aumentam em número. Como resultado, a artéria ductal responde a um aumento pós-natal na tensão de oxigênio através de vasoconstrição. Não-surpreendentemente, o fechamento ductal é impedido em infantes prematuros e infantes nascidos em grandes altitudes.Os fatores, além da vasoconstrição, que contribuem para o fechamento ductal são:- necrose focal da camada média;- edema da camada média;- rompimento da lamina elástico interna;- trombose mural.Com tempo, a deposição de elastina dentro da parede arterial é marcante, e as áreas focais de calcificação são a regra.O fechamento da artéria ductal geralmente começa próximo da artéria pulmonar e progride para a aorta.- Se o fechamento é incompleto, um pequeno divertículo ductal permanece, surgindo caracteristicamente da superfície inferior do arco aórtico.- Raramente, aneurismas ductais, dissecções ou rupturas ocorrem. Circulação CoronáriaArtérias CoronáriasAs artérias coronárias surgem dos seus seios aórticos correspondentes. O seu óstio tende a ser elíptico e se origina a meio caminho entre as comissuras da válvula aórtica e cerca de dois terços da distância entre o anel e a junção sinotubular.- A artéria coronária direita origina-se quase perpendicularmente ao seio aórtico direito.- O tronco da artéria coronária esquerda surge em um ângulo agudo e segue paralelamente à sua parede do seio aórtico.São os seguintes os principais vasos que se encontram ao longo da superfície epicárdica do coração:- tronco da artéria coronária esquerda;- artéria coronária esquerda descendente anterior;- artéria coronária circunflexa;- artéria coronária direita;- uma artéria intermediária que se origina da trifurcação da artéria coronária esquerda principal em um terço dos indivíduos.Outros vasos são os seguintes:- ramos da artéria descendente anterior esquerda (diagonais);- ramos das artérias direita e circunflexa (marginais) (Fig. 2.10);- ramos intramurais longos das artérias descendentes anterior e posterior (septais perfurantes). Artéria Coronária DireitaProximalmente, esta artéria coronária cursa entre o tronco pulmonar e o átrio direito, sendo coberta pelo apêndice atrial direito. Enquanto percorre a goteira atrioventricular direita, é envolvida por tecido gorduroso epicárdico. Além da margem aguda, ao longo da superfície inferior do coração, seu tamanho varia inversamente com o da artéria circunflexa.Tronco da Artéria Coronária EsquerdaEste vaso encontra-se entre o tronco pulmonar e o átrio esquerdo, sendo recoberto pelo apêndice atrial esquerdo. Bifurca-se em descendente anterior esquerdo e ramos circunflexos em dois terços dos indivíduos e se trifurca nos remanescentes. Artéria Descendente Anterior EsquerdaSeguindo dentro da goteira interventricular anterior, este vaso envolve a região do ápice e se estende por uma distância variável na goteira interventricular posterior. Incluindo sua diagonal e ramos perfurantes septais, este vaso irriga as paredes ântero-septal e ântero-lateral, músculo papilar mitral ântero-lateral e ápice do ventrículo esquerdo. Artéria Coronária CircunflexaEste vaso cursa dentro do tecido gorduroso na goteira atrioventricular esquerda. Geralmente termina nos seus ramos marginais obtusos e nutre a parede lateral do ventrículo esquerdo e o músculo papilar mitral ântero-lateral.Papel como Marcos AnatômicosAs artérias coronárias direita e circunflexa são encontradas no sulco atrioventricular e, assim, definem o plano da base cardíaca. Semelhantemente, o curso das artérias coronárias descendente anterior e posterior dentro do sulco interventricular demarca o plano do septo interventricular. Adequadamente, as artérias coronárias epicárdicas são marcos externos fidedignos, por determinar os tamanhos relativos das câmaras e as localizações das válvulas. Veias CoronáriasAs veias coronárias e linfáticos cardíacos trabalham em conjunto para remover o fluido de excesso do interstício do miocárdio e do saco pericárdico. A circulação venosa do coração consiste em um sistema de seio coronário, um sistema venoso cardíaco anterior e um sistema venoso de Tebésio (veja a Fig. 2.10).- A grande veia cardíaca cursa ao lado das artérias coronárias esquerda descendente anterior e circunflexa, para se fundir no seio coronário venoso.- O seio coronário, por sua vez, recebe as veia posterior esquerda, veia média e veias cardíacas pequenas, como também várias tributárias menores, antes de se unir ao átrio direito.- Ao longo do aspecto ântero-basal da parede livre ventricular direita, três ou quatro veias cardíacas anteriores drenam diretamente no átrio direito ou primeiramente se unem em uma veia de drenagem comum.- Finalmente, numerosas pequenas veias de Tebésio escoam diretamente em uma câmara cardíaca, particularmente o átrio direito ou ventrículo direito.Linfáticos CardíacosDentro do miocárdio ventricular, uma cadeia interconectando canais linfáticos delicados drena para a superfície epicárdica. Ao longo da superfície, canais linfáticos direitos e esquerdos formam-se e acompanham as suas artérias coronárias respectivas, de modo retrógrado, em direção da raiz aórtica. Estes canais recebem canais linfáticos do sistema de condução e alguns vasos linfáticos esparsos dos átrios e das válvulas.Ao se fundirem, os canais linfáticos direito e esquerdo progressivamente fazem o seguinte:- cursam ao longo da aorta ascendente à superfície inferior do arco aórtico;- drenam em um linfonodo pré-traqueal;- cursam entre a veia cava superior e a artéria braquiocefálica;- atingem um linfonodo cardíaco, ao qual se unem;- drenam no ducto linfático direito.Linfáticos do pericárdio parietal drenam para o ducto linfático direito ou no ducto torácico.Sistema de Condução CardíacoCaracterísticas GeraisO sistema de condução cardíaco é constituído pelo nó sinusal, tratos internodais e tecidos de condução atrioventricular (AV) (Fig. 2.11). Sua função é influenciada por:- inervação simpática e parassimpática;- catecolaminas circulantes;- patência de seu suprimento de sangue;- distúrbios regionais ácido-básicos ou eletrolíticos;- trauma mecânico (como suturas, remendos sintéticos ou procedimentos de ablação).São observadas semelhanças entre os componentes do sistema de condução cardíaco.- Os nós sinusal e AV são estruturas atriais direitas, com características semelhantes à microscopia, velocidades de condução e potenciais de ação.- O feixe AV (His) e seus ramos direito e esquerdo, bem como os miócitos cardíacos funcionantes exibem semelhanças na sua estrutura, velocidades de condução e potenciais de ação.Nó SinusalLocalizaçãoEste marcapasso primário do coração é uma estrutura atrial direita.- É localizado no subepicárdio ao longo do sulco terminal, perto da junção cavoatrial superior.- Como se encontra no limite entre áreas derivadas do seio venoso (sinus venosus) e o átrio embrionário, é freqüentemente chamado de nó (ou nodo) sinoatrial.- É amoldado como uma elipse aplainada, pela qual uma proeminente artéria do nó sinusal cursa.- Numerosos nervos do sistema autônomo se aproximam do nó sinusal nos seus pólos.Tratos InternodaisEstudos eletrofisiológicos apóiam o conceito de vias de condução preferencial entre os nodos sinusal e AV, embora estudos morfológicos não o façam. Investigações recentes sugerem que ambas as opiniões podem estar corretas.Nó AtrioventricularComo o nó sinusal, o nó AV é uma estrutura atrial direita, ricamente inervada por fibras simpáticas e parassimpáticas.LocalizaçãoO nó AV é uma estrutura atrial direita.- É localizado no subendocárdio dentro do triângulo de Koch e adjacente ao trígono fibroso direito (ou corpo fibroso central). O triângulo de Koch corresponde ao septo atrioventricular, sendo limitado pelo anel tricúspide septal, do seio coronário óstio, e tendão de Todaro, uma corda fibrosa subendocárdica que cursa da comissura valvular de Tebésio-Eustáquio para o septo membranoso.- A artéria do nó AV ou alguns de seus ramos cursam próximo ao nodo, mas não necessariamente através dele.- Canais venosos e linfáticos são abundantes no interior e ao redor do nodo.Feixe Atrioventricular (HIS)LocalizaçãoO feixe AV (His) é o único caminho normal para a condução elétrica entre o miocárdio atrial e o ventricular.- Surge da porção distal do nodo AV e segue pelo corpo fibroso central (trígono fibroso direito) para o ápice do septo interventricular, adjacente ao septo membranoso.- Dentro do corpo fibroso central, relaciona-se intimamente aos anéis (annuli) das válvulas aórtica, mitral e tricúspide.- Sua localização ao longo do ápice septal é um pouco variável.Durante a vida fetal e neonatal, feixes de condução são freqüentemente dispersados ou separados no interior do corpo fibroso central. O destino final de cada feixe dentro do ventrículo direito ou esquerdo é provavelmente determinado por sua posição proximalmente dentro da porção penetrante do feixe de His. Como um fio elétrico, todo o feixe AV é isolado por uma densa bainha fibrosa.Conexões AdicionaisEm muitos indivíduos, conexões adicionais existem entre o sistema de condução AV e o miocárdio atrial e ventricular:- O miocárdio atrial tanto se une ao nodo AV distal por bypass, através dos tratos atrionodais de James, como se conecta ao feixe AV pelas vias atriofasciculares de Breckenmacher.- Fibras de bypass de Mahaim, nodoventriculares e fasciculoventriculares, conectam o nó AV e o feixe AV, respectivamente, ao miocárdio ventricular septal subjacente.Embora elas possam produzir pré-excitação ventricular, estas vias acessórias são aparentemente não-funcionantes na maioria dos indivíduos.Pré-excitação VentricularA pré-excitação ventricular é tipicamente associada com tratos de bypass aberrantes. As características destas vias são as seguintes:- circundam o anel das válvulas tricúspide ou mitral;- cursam tanto através do anel fibroso como no interior do tecido adiposo no sulco atrioventricular;- podem ser únicas ou múltiplas;- podem ser identificadas através do mapeamento eletrofisiológico.Em contraste, nódulos de tecido de condução especializado (feixes de Kent) são encontrados no sulco atrioventricular lateral direito, mas geralmente não provêem uma conexão entre os átrios e ventrículos.Ramos do FeixeOs ramos direito e esquerdo do feixe consistem em células de Purkinje e miócitos ventriculares.O ramo do feixe direito faz o seguinte:- surge da porção distal do feixe AV;- forma uma estrutura como uma “corda”, que cursa ao longo das bandas septal e moderadora em direção ao músculo papilar anterior da tricúspide.O ramo esquerdo do feixe tem as seguintes características:- consiste em uma larga lâmina fenestrada de fibras de condução subendocárdicas;- expande-se ao longo da superfície septal do ventrículo esquerdo;- pode-se separar em dois ou três fascículos indistintos, na medida em que cursa para o ápice ventricular e ambos os músculos papilares mitrais.Pseudotendões do ventrículo esquerdo também podem conter o tecido de condução do ramo do feixe esquerdo.Inervação CardíacaComo o tubo do coração embrionário se forma primeiramente na futura região do pescoço, sua inervação pelo sistema autônomo também se origina neste nível.- Três pares de nervos cardíacos simpáticos cervicais originam-se de gânglios cervicais e se entrelaçam, na medida em que se unem ao plexo cardíaco entre as grandes artérias e a bifurcação traqueal.- Vários nervos cardíacos simpáticos torácicos surgem dos gânglios torácicos superiores e se unem ao plexo cardíaco.- Nervos cardíacos vagais cervicais superiores e inferiores, e os nervos cardíacos vagais torácicos emanam dos nervos vagos parassimpáticos e entram no plexo cardíaco.Estes nervos descem do plexo cardíaco sobre o coração e inervam as artérias coronárias, sistema de condução e miocárdio. Além disso, os nervos aferentes relacionados com a dor e vários reflexos ascendem do coração para o plexo cardíaco.